Les dépistages
Le diagnostic de mucoviscidose est le plus souvent fait chez le nouveau-né:
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lors du dépistage néonatal. Le dépistage systématique de la mucoviscidose a été mis en place en 2002. Le dépistage est réalisé à la maternité au troisième jour de vie. S’il est positif, un bilan complémentaire est réalisé et permet de poser le diagnostic dans la très grande majorité des cas;
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sur des symptômes tels que le retard d'émission du méconium (première selle du nouveau-né de couleur noire), la persistance d'un ictère (ou jaunisse).
Chez les personnes n’ayant pas bénéficié d’un diagnostic néonatal, la mucoviscidose peut être suspectée en présence de certains symptômes:
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Toux prolongée, sèche, ou plus souvent accompagnée d’expectorations (ou crachats) ; infections broncho-pulmonaires récurrentes;
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Douleurs abdominales, diarrhée chronique graisseuse et malodorante, épisodes d’obstruction intestinale ou de constipation;
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Fatigue, amaigrissement malgré un appétit souvent correct;
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Déshydratation;
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Chez l’enfant, cassure de la courbe du poids et de la taille suivie sur le carnet de santé;
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Infertilité masculine;
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Sueur riche en sel.
Deux examens permettent de poser le diagnostic de mucoviscidose : le test à la sueur et l'analyse génétique. Une fois le diagnostic confirmé, un bilan fait le point sur les divers organes atteints par la maladie. Un conseil génétique est délivré.
Le dépistage néonatal a été associé à la création d’un réseau national de 47 centres de ressources et de compétences de la mucoviscidose (CRCM) qui prend en charge les patients et promeut la recherche.
Le test de la sueur
Le test de la sueur mesure la quantité de sel (essentiellement le chlore) dans la sueur. C’est un test rapide, indolore et il est positif dans la presque totalité des cas de mucoviscidose.
Chez ces sujets, il est positif dès la naissance et durant toute la vie. Enfin, il n’y a pas de rapport direct entre les valeurs du test et la plus ou moins grande gravité de l’affection.
Ce test constitue l’examen de confirmation diagnostique de référence. Les progrès de la génétique ne l’ont pas remis en question. L’anomalie fonctionnelle de la protéine CFTR se traduit en effet au niveau de la glande sudoripare par un syndrome de perte de sel, principe de cet examen biologique. On dose les chlorures sudoraux dans la sueur recueillie après stimulation galvanique au niveau de l’avant-bras ou de la cuisse chez le jeune nourrisson. Pour cela on provoque la transpiration par ionisation transcutanée, c’est-à-dire en faisant passer pendant environ 5 minutes un courant de très faible intensité au travers d’une compresse imprégnée de pilocarpine, substance chimique qui stimule la transpiration, déposée au niveau de l’avant-bras. La sueur produite est recueillie pendant 30 minutes environ au moyen d’un papier filtre posé sur la zone stimulée.
La sueur contient normalement moins de 30 mmol/L de chlorure. Le test est pathologique si la valeur mesurée est supérieure à 60 mmol/L. Le diagnostic de mucoviscidose est affirmé après 2 examens positifs.
En cas de valeurs intermédiaires (30–59 mmol/L), il faut répéter ultérieurement le test, s’aider des examens de biologie moléculaire, voire réaliser des mesures électrophysiologiques du transport des ions chlorures en centre spécialisé (mesures de différence de potentiel nasal, courant de court-circuit sur biopsie rectale).
< 40 mEq/L : Patient indemne
> 60 mEq/L : Diagnostic de Mucoviscidose confirmé
[40-60 mEq/L] : Examen à refaire ou à compléter par des analyses génétiques.
Le test génétique
Le dépistage néonatal de la maladie est généralisé depuis 2002. Il est réalisé au 3e jour de vie à partir de quelques gouttes de sang prélevées par une piqûre au talon.
Le dépistage repose sur le dosage sanguin de la trypsine immuno-réactive (TIR), une enzyme pancréatique dont le passage dans le sang est favorisé par l’obstruction in utero des canaux pancréatiques par du mucus. Un taux élevé est associé à un risque élevé de mucoviscidose.
Pour les enfants concernés, la présence des mutations du gène codant pour la protéine CFTR est recherchée dans le second temps, à partir du même échantillon sanguin.
Après recherche des principales mutations CFTR, trois cas de figure peuvent se présenter:
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Deux mutations sont identifiées. Le nouveau-né et ses parents sont convoqués dans un centre de ressources et de compétences de la mucoviscidose (CRCM) pour une confirmation du diagnostic reposant sur l’évaluation clinique et un test de la sueur positif, ainsi que pour la mise en place du traitement et du suivi;
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Une seule mutation est identifiée (le risque qu’une deuxième mutation ne soit pas identifiée est d’environ 10%). Le test de la sueur doit être réalisé dans un centre spécialisé. Si le test est positif, l’enfant est pris en charge comme ceux du groupe précédent. Si le test se révèle négatif, l’information sur l’hétérozygotie du nouveau-né sera donnée aux parents lors d’une consultation de conseil génétique;
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Aucune mutation n’est retrouvée et la TIR est très élevée, un contrôle de TIR par prélèvement sanguin sur buvard vers 21 jours de vie est pratiqué. La persistance d’une TIR élevée à J21 conduira à une consultation dans un centre spécialisé pour évaluation complémentaire (test de la sueur). Un test de la sueur dont le résultat est douteux (« intermédiaire ») devra être répété.
Si l’étude génétique n’est pas réalisée (absence de consentement parental), en cas de TIR au-dessus du seuil, un contrôle de TIR par prélèvement sanguin sur buvard vers 21 jours de vie est pratiqué et en cas de persistance d’une TIR élevée, cela conduira à une consultation dans un centre spécialisé pour évaluation complémentaire (test de la sueur).
Le diagnostic est suspecté par les résultats du test sudoral (concentration du chlorure supérieure à 60 mmol/L), et confirmé par l'identification d'une mutation CFTR. Le dépistage néonatal généralisé depuis fin 2002, conduit au diagnostic dans près de 95% des cas.
Le test anténatal
Un diagnostic anténatal, i.e avant la naissance, est également possible dès la huitième semaine de gestation, par prélèvement des villosités choriales (Portions du trophoblaste, i.e le placenta en formation, prélevées lors d'une choriocentèse ou biopsie) et analyse des mutations.
Le bilan de la mucoviscidose
Une fois le diagnostic de mucoviscidose posé, le médecin procède à un bilan, ou évaluation initiale adaptée à l'âge du patient. Ce bilan permet de mesurer l’impact de la maladie sur les différents organes.
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Bilan de l’état général et nutritionnel (courbe de croissance chez l'enfant).
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Bilan respiratoire: Exploration fonctionnelle respiratoire (mesurée à l’aide d’un spiromètre) complété ou non par une radiographie ou un scanner du thorax, et l’analyse des germes présents dans les crachats.
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Bilan digestif: Evaluation de l’atteinte du foie (bilan sanguin, échographie, scanner et/ou endoscopie œsophagienne) par l’étude la digestion des graisses, et de l’existence d’éventuelles carences en vitamines (A, D, E, K) ou nutriments (fer, sodium, chlore). Le diabète, possible conséquence d’une atteinte du pancréas, est également recherché.
Conseil génétique en cas de mucoviscidose
Les couples dans lesquels existe une personne malade et ceux ayant déjà un enfant atteint bénéficient d’un conseil génétique. Ces rendez-vous sont notamment l’occasion de proposer une enquête génétique familiale, étendue ‘en cascade’ aux frères et sœurs. Ce travail permet d’identifier les porteurs sains de la famille: si dans un couple, les deux futurs parents sont concernés, ils pourront bénéficier d’un diagnostic prénatal.
